№ 3 (14) 2021

УДК 617.7-073.178

Чубенко И. О.¹, врач-офтальмолог
Гончарова Н. А.², канд. мед. наук, доцент

¹Международный медицинский центр «Офтальмика», г. Харьков, Украина
²Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина

Актуальность. Глаукома является ведущей причиной необратимой слепоты во всем мире [1, 2]. Глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) – это группа прогрессирующих оптических нейропатий, характеризующихся дегенерацией ганглиозных клеток и нервных волокон сетчатки, приводящая к соответствующим изменениям в поле зрения, а в дальнейшем – к атрофии диска зрительного нерва (ДЗН). Одним из основных факторов, влияющих на прогрессирование ГОН является повышение и выраженная флюктуация внутриглазного давления (ВГД) [1, 2]. Множественными рандомизированными клиническими исследованиями установлена необходимость адекватного снижения ВГД у больных с глаукомой. Доказано, что регуляция офтальмотонуса, снижение флюктуации способствуют предотвращению дальнейшего прогрессирования патологического процесса [3–5].

Внутриглазное давление не является постоянной величиной, а подвержено колебаниям в течении суток. Показатели ВГД в положении лежа на спине в ночное время в большинстве случаев выше, чем в дневное в положении сидя. Таким образом, однократные измерения ВГД днем во время приема пациента недостаточно информативны. При этом на глазах с ГОН амплитуда суточных колебаний ВГД определяется от 8,5 до 13,5 мм рт. ст., в то время как в здоровых глазах эти колебания не превышает 5 мм рт. ст. [4–6]. 

Цель исследования – определение максимально допустимых колебаний ВГД, а также подбор наиболее эффективных схем инстилляций антиглаукоматозных капель у пациентов с ГОН.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе Международного медицинского центра «Офтальмика» на протяжении 10 месяцев. Под клиническим наблюдением находились 42 пациента с диагнозом «открытоугольная глаукома I–III b–c стадии» в возрасте от 30 до 86 лет. Из них было 27 женщин, 15 мужчин. Всем пациентам проводились стандартные офтальмологические исследования, необходимые для диагностики глаукомного процесса, в частности суточная тонометрия с помощью аппарата ICare Home, ОСТ ДЗН и макулярной области. Некоторые пациенты были консультированы терапевтом, невропатологом, проводились допплерография сосудов шеи и головы для исключения сопутствующей патологии.

Результаты исследования. Всем пациентам с впервые выявленной открытоугольной глаукомой I–III b–c стадии были назначены инстилляции латанопроста 0,005 % без консервантов в матриксе протриаксина (монопрост) (34 человека). По данным суточной тонометрии (аппаратом ICare Home) через 3 недели с момента назначения инстилляций отмечалось снижение ВГД на 27–30 %. У 26 (61,92 %) пациентов ВГД составляло 16,5 ± 2,3 мм рт. ст. и суточные колебания – 7,2 ± 0,5 мм рт. ст. У 8 (19,04 %) пациентов ВГД было выше 24 мм рт. ст., в связи с чем были рекомендованы дополнительные инстилляции. Селективные бета-блокаторы – 5 больным без сопутствующей патологии. Ингибиторы карбоангидразы – 3 пациентам с брадикардией и хроническим бронхитом. Это позволило снизить ВГД дополнительно еще на 15–20 % у пациентов с комбинацией простагландина и селективного бета-блокатора и на 12–18 % у пациентов с комбинацией простагландина и ингибитора карбоангидразы. При таком режиме закапываний суточная флюктуация составила 7,3 ± 1,5 мм рт. ст. 

Особая группа пациентов – 8 (19,04 %) человек, которые обратились в клинику с уже назначенным режимом инстилляций (ингибиторы карбоангидразы, альфа-адреномиметики), но после проведенного суточного мониторирования было отмечено, что флюктуация ВГД составляла от 12,3 ± 2,0 мм рт. ст., а показатели ВГД – 24,1 ± 3,5 мм рт. ст. Учитывая полученные данные, пациентам дополнительно были назначены инстилляции латанопроста 0,005 % без консервантов (монопрост). Спустя 3 недели показатели ВГД снизились на 18–25 % и достигли 19,5 ± 1,1 мм рт. ст., а флюктуация – до 7,3 ± 1,2 мм рт. ст. 

Выводы. Проведенные исследования доказывают необходимость использования суточной тонометрии (ICare Home) у пациентов с глаукомой для подбора корректной гипотензивной терапии и возможной ранней диагностики ГОН, а также стабилизации процесса. 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Kurysheva NI. Glaucomnaya opticheskaya nejropatia [Glaucoma optic neuropathy]. Moscow;2006. p. 7-136. Russian.
2. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 4th ed. Savona: PubliComm; 2014.
3. Wilensky JT. Diurnal variations in intraocular pressure. Trans Am Ophthalmol Soc. 1991;89:757-790.
4. Zeimer RC. Circadian variations in intraocular pressure. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T, editors. The Glaucomas. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1996. p. 429-445.
5. Bengtsson B, Heijl A. Diurnal IOP fluctuation: not an independent risk factor for glaucomatous visual field loss in high-risk ocular hypertension. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005 Jun;243(6):513-518. https://doi.org/10.1007/s00417-004-1103-8
6. Saccà SC, Rolando M, Marletta A, Macrí A, Cerqueti P, Ciurlo G. Fluctuations of intraocular pressure during the day in open-angle glaucoma, normal-tension glaucoma and normal subjects. Ophthalmologica. 1998;212(2):115-119. https://doi.org/10.1159/000027290 

Отримано 19.08.2021 р.

УДК 617.7-007.681-089-047.44

Новицький І. Я., д-р мед. наук, професор
Левицька О. В., аспірант

Кафедра офтальмології ФПДО, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна

Мета – оцінити ефективність видалення трабекули через кут передньої камери ab interno (ендотрабекулоектомія (ЕТЕ)) та ЕТЕ у комбінації з глибокою непроникаючою склеректомією у хворих з первинною відкритокутовою глаукомою.

Матеріали та методи. Наше дослідження проводилося у двох групах. У групі I (88 пацієнтів, 88 очей) проведено оцінювання гіпотензивного ефекту ЕТЕ. У цій же групі ми аналізували зниження внутрішньоочного тиску (ВОТ) залежно від стадії глаукоми (I–II та III–IV відповідно) та від рівня передопераційного ВОТ (24 мм рт. ст. і нижче та 25 мм рт. ст. і вище за Маклаковим). У групі II (8 очей, 8 пацієнтів) проведено оцінювання гіпотензивного ефекту комбінованої операції ЕТЕ та глибокої непроникаючої склеректомії. У цю групу входили пацієнти з глаукомою III–IV стадії та передопераційним ВОТ 25 мм рт. ст. та вищим, у яких проведення лише ЕТЕ в перспективі не дало б достатнього гіпотензивного ефекту.

Результати. У групі I внутрішньоочний тиск до операції сягав 23,45 ± 4,31 мм рт. ст., через 1 міс. після операції – 18,36 ± 2,41 мм рт. ст., через 3 міс. – 17,86 ± 1,55 мм рт. ст., через 6 міс. – 18,14 ± 2,02 мм рт. ст. і через 12 міс. – 18,16 ± 2,17 мм рт. ст. Кількість медикаментів до операції становила 2,47 ± 1,15, через 1 міс. після операції – 0,86 ± 0,99, через 3 міс. – 0,78 ± 0,96, через 6 міс. – 0,94 ± 1,17 і через 12 міс. – 1,72 ± 2,17.

Аналіз гіпотензивного ефекту ЕТЕ залежно від рівня доопераційного ВОТ і стадії глаукоми показав, що в пізніх стадіях і в разі доопераційного ВОТ понад 25 мм рт. ст. гіпотензивний ефект операції був меншим, що вимагало застосування достовірно більшої кількості гіпотензивних препаратів (1,33 ± 1,23 проти 2,30 ± 1,05 на 12-й місяць після операції у групах, що порівнювались за рівнем доопераційного ВОТ – р < 0,05 і 0,82 ± 1,08 проти 2,43 ± 0,85 на 12-й місяць після операції у групах, що порівнювались за стадією глаукоми – р < 0,05). 

У групі II доопераційний ВОТ сягав 25,88 ± 1,36 мм рт. ст., через 1 міс. після операції – 17,88 ± 1,64 мм рт. ст., через 3 міс. – 17,63 ± 0,92 мм рт. ст., через 6 міс. – 17,13 ± 0,83 мм рт. ст. і через 12 міс. – 18,13 ± 0,64 мм рт. ст. Кількість медикаментів до операції становила 3,25 ± 0,46, через 1 міс. після операції – 0,13 ± 0,35, через 3 міс. – 0,75 ± 0,71, через 6 міс. – 0,88 ± 0,83 і через 12 міс. – 1,00 ± 0,76. 

Порівняльний аналіз гіпотензивного ефекту ЕТЕ та ETE combined with deep sclerectomy показав, що в пізніх стадіях і в разі доопераційного ВОТ понад 25 мм рт. ст. гіпотензивний ефект комбінованої операції був вищим, що вимагало застосування меншої кількості гіпотензивних препаратів (1,00 ± 0,76 проти 2,30 ± 1,05 та 2,43 ± 0,85 відповідно на 12-й місяць після операції – р < 0,05). 

Інтраопераційних і післяопераційних ускладнень не відзначалось. Фільтраційна подушка в усіх випадках сформована. 

Висновки. Дозована ендотрабекулоектомія дає значний гіпотензивний ефект, проте пацієнтам з доопераційним ВОТ 25 мм рт. ст. і вище та пацієнтам з ІІІ–IV стадією глаукоми варто розглядати доцільність проведення комбінованої антиглаукомної операції – ETE у комбінації з глибокою склеректомією. Перші результати гіпотензивного ефекту комбінованої операції свідчать про її ефективність та перспективність і потребують продовження досліджень у цьому напрямку. 

Отримано 17.08.2021 р.

УДК 617.7-007.681-085

Петренко Т. А., лікар-офтальмолог

Комунальне некомерційне підприємство «Багатопрофільна лікарня інтенсивного лікування м. Бахмут», м. Бахмут, Україна

Актуальність. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я нині у світі налічується 105 млн людей, хворих на глаукому, серед них 5,2 млн мають сліпоту на обидва ока, що становить 13,5 % від усіх випадків сліпоти у всьому світі. Клінічні особливості глаукоми такі, що у початковій, а іноді й у розвинутій стадії пацієнти не відчувають симптомів і фізичного дискомфорту, тому часто не дотримуються рекомендацій лікаря. Проте коли погіршення зору виникає, на жаль, безповоротно, пацієнти приходять до лікарів.

Мета дослідження – проаналізувати прогресування глаукоми у пацієнтів, які виконують рекомендації лікаря, та у пацієнтів, які не дотримуються рекомендацій лікаря; проаналізувати пропорційність і залежність уповільнення прогресування глаукоми від своєчасного лікування.

Материалы и методы. Дослідження проводили на базі Комунального некомерційного підприємства «Багатопрофільна лікарня інтенсивного лікування м. Бахмут». Використовували прилад фондус камеру Vista View; тридзеркальну лінзу Volk, лінзу 90 D Volk; тонометр за Маклаковим; комп’ютерну периметрію. У дослідженні брали участь 24 пацієнти, хворі на глаукому.

Хід роботи. 24 пацієнти з уперше виявленою глаукомою на різних стадіях умовно поділили на дві групи: до 1-ї групи увійшло 15 пацієнтів, яким було призначено консервативне лікування і які спостерігалися кожні 3 місяці; до 2-ї групи – 9 пацієнтів, які не дотримувалися рекомендацій лікування за протоколом з різних (фінансових) причин. Оцінювання проводили за такими критеріями: візіометрія, комп’ютерна периметрія, вимірювання внутрішньоочного тиску, розмір площі екскавації диска зорового нерва вперше та через 3 місяці після захворювання. 

Результати. У пацієнтів які не лікувалися з різних (фінансових) причин було зафіксовано різке підвищення внутрішньоочного тиску за 3 місяці на 5 міліметрів та більше; звуження полів зору на різну кількість одиниць; збільшення площі екскавації диска зорового нерва та зниження візусу (гостроти зору). Пацієнти, які дотримувалися лікування, через 3 місяці досягнули цільового внутрішньоочного тиску та отримали практично ті самі показники критеріїв (візусу, екскавації диска зорового нерва, периметрії), що мали і 3 місяці тому.

Висновки. Виконання лікарських рекомендацій при такому хронічному захворюванні, як глаукома є запорукою призупинення незворотних явищ з боку органа зору, що призводять до сліпоти. Дослідження підтвердило збільшення внутрішньоочного тиску, звуження полів зору та збільшення площі екскавації диска зорового нерва при недотриманні лікарських рекомендацій та навпаки – призупинення прогресування глаукоми в разі лікування за протоколом. Лікування глаукоми допомагає зупинити прогресування захворювання та триваліше зберегти зір. Держава має забезпечити особливою соціальною програмою цю категорію населення, аби продовжити працездатність та самообслуговування пацієнтів, хворих на глаукому і таким чином на триваліший час відстрочити їх повне забезпечення державою. 

Отримано 21.07.2021 р.